Ο θάνατος ενός τεσσάρων εβδομάδων βρέφους στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Ουαλίας προκαλεί σοκ, καθώς η ιατροδικαστική έρευνα αποκάλυψε σοβαρές παραλείψεις στη φροντίδα του. Το βρέφος δεν τραφεί επαρκώς, ενώ η μονάδα νεογνών αντιμετώπιζε «σοβαρή και επίμονη υποστελέχωση», με αποτέλεσμα το μωρό να μείνει χωρίς τροφή για τέσσερις ώρες πάνω σε κρύα και υγρά σεντόνια και χωρίς επαρκή επίβλεψη.
Σύμφωνα με την ιατροδικαστή Ρέιτσελ Νάιτ, η νοσηλεύτρια υπεύθυνη για τη σίτιση, Πασκουαλίνα Μόλο, αποσύνδεσε τον σωλήνα σίτισης για να δώσουν οι γονείς αγκαλιά στο μωρό, παρότι είχε συνταγογραφηθεί συνεχής τροφοδοσία. Όταν διαπιστώθηκε ότι δεν υπήρχαν διαθέσιμες νέες γραμμές σίτισης, χρειάστηκε να μεταφερθούν από άλλη πτέρυγα, διαδικασία που πήρε περίπου μιάμιση ώρα. Ο νέος σωλήνας τοποθετήθηκε λανθασμένα, ενώ η καθυστέρηση δεν αναφέρθηκε σε κανέναν και δεν έγιναν αιματολογικές εξετάσεις για να αξιολογηθεί η κατάσταση του βρέφους.
Η έρευνα κατέγραψε ότι το προσωπικό αναγκάζονταν να φροντίζει διπλάσιο αριθμό ασθενών από τον προβλεπόμενο, γεγονός που επιβάρυνε την επίβλεψη και την ποιότητα φροντίδας. Παράλληλα, υπήρχαν ελλείψεις στη συμπλήρωση των αρχείων του βρέφους, με κρίσιμες παρατηρήσεις να λείπουν. Το βρέφος εμφάνιζε υπογλυκαιμία, μεταβολική και αναπνευστική οξέωση, υποθερμία και ήταν ιδιαίτερα ευάλωτο λόγω μικρού μεγέθους και άλλων προβλημάτων υγείας.
Η ιατροδικαστής χαρακτήρισε τη φροντίδα του βρέφους ως «εντελώς ανεπαρκή», με βασικό παράγοντα τον τετραήμερο χρόνο χωρίς σίτιση, που επηρέασε καθοριστικά την ικανότητά του να αντιμετωπίσει λοιμώξεις. Η υπόθεση αναδεικνύει σοβαρά κενά στην οργάνωση και την επάρκεια του προσωπικού της μονάδας νεογνών.
